2022年11月21日,北大国发院承泽论坛第9期“中国的健康老龄化之路：北京大学-柳叶刀重大报告”发布会暨研讨会如期举行。

本文根据中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学经济学院教授王震的演讲整理。

由北大国发院赵耀辉教授领衔和《柳叶刀》共同完成的这项关于中国健康老龄化路径的重大报告，我突出的体会是两点：

第一，推动健康老龄化十分重要。报告针对健康老龄化的重要性提供了大量的经验性证据。我的理解是，健康老龄化是通过减少老年人的失能、残障，通过控制慢性疾病等实现对老年疾病的压缩，减少老年人的痛苦和家庭、社会负担。报告也对如何实现健康老龄化的路径进行了解释和分析。

第二，公共政策转型。在报告指出的健康老龄化的推进路径中，除了医学技术进步，很关键的一点是优化公共政策，特别是生活方式、环境保护等方面的公共政策。公共政策转型是报告的重要逻辑线索。实现需健康老龄化，公共政策需要及时转型，由之前以“治疗疾病”为中心的公共政策转型为以“健康”为中心的公共政策体系。报告也分析了政策转型背后的原因，包括疾病谱的变化，非传染性疾病已成为主要致病原因等。要从以治病为中心转型到以健康为中心，政策上就要凸显初级医疗卫生保健（社区医疗卫生服务）的重要性。以健康为中心，建设一个高效率且富有弹性的社区医疗卫生服务体系是整个公共政策转型的逻辑线索。

“分级诊疗”的激励机制有问题

过去十年，我国在推动社区医疗卫生发展方面采取了很多措施，投入了大量资源，形成了以分级诊疗为主线的政策框架。“分级诊疗”在过去十年医药卫生体制改革中是一个中心政策术语，多次被作为全国卫生工作会议的主题，在政策文本当中也占据了很大部分的篇幅。最高领导层对分级诊疗也寄予了厚望，提出了明确的要求。

分级诊疗政策的详细内容和来龙去脉不再赘述，报告里有详细解释。在实际推动分级诊疗的过程中，国家投入大量资源包括财政资金、硬件设施和人力资源等，但政策效果不尽人意。大城市医院特别是大医院的住院率高居不下，社区医疗卫生服务机构门可罗雀，就诊人次占比十年来一直持续下降。社区医疗卫生服务机构的硬件投入不断增加，但相比于医院，社区医疗卫生服务对居民的吸引力仍然在持续下降。

从宏观数据来看，我们从2010年启动医改到2019年，整个社区医疗卫生服务机构诊疗人次占比竟然下降10个百分点，而大医院的占比却在同期快速上升。

数据显示，职工医保的住院率一直呈陡峭上升状态，2019年达到19%，赶上国际水平。在东亚文化圈中，比如中国台湾省的住院率不到10%。实证研究也表明，我们存在大量低标准、无效率的住院，由此带来对医疗卫生资源的浪费。

为什么投了钱和人，政策上也有明确方向，却得到这样的结果？其根源在于背后的激励机制错配：医院在强激励机制下，有扩大规模、扩大住院、过度诊疗的冲动；社区医疗卫生服务机构在弱激励机制下，没有提供服务的积极性

微观经济学第一课讲的经济学十大原理就强调了激励的重要性。我们的大医院是非常典型的强激励制度，即医院和医生的收入完全依赖于诊疗多少病人，开具多少药物，安排多少人住院。强激励制度有效调动了医护人员的积极性，于是有种现象是“大小通吃”，比如感冒的人也去协和医院看病，协和的大专家也得空出时间来看一个小感冒，像这样的资源浪费非常普遍。

与此同时，我们的社区医疗卫生服务是典型的弱激励机制，收支分为两条线，即医护人员的个人收入和工作量没多少关系。“干多干少一个样，干和不干一个样”，无法调动大家的工作积极性。

然而，当步入老龄化社会，老年人希望享有更多的上门医疗服务或是医疗性初期护理服务，这就需要社区基层医疗卫生服务机构积极提供有吸引力的服务，使老人愿意就近接受医疗或护理。

以健康为中心，重构激励机制

从国际比较来看，英国的公立医院建立在国家医疗服务（NHS）体系之上，也是典型的靠政府拨款的弱激励机制，但它有一个非常宽厚的GP（全科医生）系统做支撑，所以整体效率并不低。而全科医生系统以私立联合诊所或独立诊所为主，政府通过向这些机构的全科医生购买服务来为英国人民提供健康医疗服务，居民通过“用脚投票”来选择不同的GP。这是一个强激励的机制。

相比英国，我们的情况正好相反。因此，建议以支付方式改革为抓手，重构社区医疗卫生服务激励机制，改革收支两条线，建立强激励机制；同时弱化医院特别是大医院的激励机制。我们不需要大医院的大专家诊疗普通病人，只需要他们集中精力专研疑难重症和罕见疾病的治疗。

因此，将公共政策的重点从“以治病为中心”转型到“以健康为中心”，背后的经济学原理一目了然。

对于大医院而言，集中解决疑难重症、罕见疾病等，而这些疾病的预后结果通常而言不确定性较高，非标准化较强，难以测度。在这样的情况下，大医院适合建立弱激励的机制。社区医疗卫生服务则相反，面向常见病、多发病，诊疗路径清晰、明确，健康管理等工作的监督成本也较低，适合建立强激励机制。

政策建议

第一，将社区全科医生从“单位人”变成“社会人”。我国医疗机构以公立为主。但机构“公立”不等于医生也“公立”。要激发社区医务人员的积极性，从单位人转向社会人。其与社区医疗卫生服务机构的关系可以是雇佣关系，也可以是合作型的契约关系。社区医疗卫生服务机构为全科医生及其团队提供管理服务；全科医生团队面向居民开展服务，多劳多得、优绩优酬。

第二，实行按人付费与按病种付费相结合的打包付费方式。社区医疗卫生服务的资金来源包括财政、医保等多渠道，要将这些投入打包起来实现按人头与按病种相结合的付费方式。这在国际上有很成熟的方案，可以借鉴。但需要创新的是，在设计医生的薪酬激励机制方面，要以实现“居民越健康，医生越挣钱”为考核目标，而不是原来的“看病多，挣钱多”。创新薪酬激励机制，比如把患者的支付费用做一个测算，如果患者在后面年度比前面年度的医疗开支更少，就说明他更健康，医生的收入就应该随之提高。