程越:探索中国健康险“第三方管理”新模式

北京大学汇丰商学院
2022-03-04 13:37 浏览量: 2089

中国自20世纪末进入老龄化社会以来,老龄人口数量快速增长,占比逐年攀升。据第七次全国人口普查数据显示,60岁及以上的老年人口数已达到2.64亿,占总人口数量的18.7%,65岁及以上老年人口达到1.9亿人,占比13.5%。人口老龄化进程的加剧及国民生活方式的改变,使我国重大疾病和慢性病发病率逐年上升,医保基金及个人家庭承受着巨大的支出负担。北京大学汇丰商学院助教授程越在《北大金融评论》上撰文指出,随着国民健康意识的提升,在基础医保以外,越来越多人开始通过商业健康险、个人养老金等手段寻求更为完善的医疗保障。创新康养金融领域已成为一个快速成长、快速变化、极具革新性同时又有很大不确定性的领域,特别是消费者的认知错误或不足,仍然是发展的制约因素。随着国民健康意识的提升,在基础医保以外,越来越多人开始通过商业健康险、个人养老金等手段寻求更为完善的医疗保障,用以抵御因病致贫、返贫的风险。这类人群的壮大正在逐渐形成新的市场需求。我国政府也陆续出台战略纲领及配套支持政策以持续推动康养金融行业的发展,完善我国多层次医疗保障体系的建设。

康养金融的市场需求由于人口老龄化加速、医疗开支快速增长等因素,我国基本医保基金负担逐年递增。虽然我国已实现基本医保全覆盖,但其保障范围有限,无法充分满足人们的健康保障需求,尤其是在重大疾病和慢性病领域,亟待商业健康险等产品来进一步补充强化民众的医疗健康保障。近年来,慢性病和重大疾病治疗费用逐年攀升,医疗支出水涨船高。2017年国家卫健委公布的统计数据显示,我国慢性病支出达到了32,441.5亿元,占全国年度医疗费用总支出70%以上。根据卫生部门数据显示,我国人均重大疾病医疗支出已超过10万元,恶性肿瘤平均治疗费用达到15万元。除了直接的治疗费用外,重大疾病还会引发看护费、营养费、恢复费用、后续治疗费用等巨额开支,以及长时期的收入损失。通常25种重大疾病治疗及后续康复费用总额约为30万至50万元,且该费用多为自付。随着我国老年人口不断增加,恶性肿瘤、慢性病等疾病的患病率和患病人数也随之攀升。据《中国国民健康大数据报告》数据显示,在我国目前有3亿(去重后)慢性病人群,慢性病的患病率高达23%,慢性非传染性疾病已成为居民的主要疾病负担。面对基本医保基金的压力和有限的保障深度,不断增长的患病人群进一步扩大了商业健康险、医疗互助的市场需求。

同时,民众健康意识地不断提升,越来越多的消费者购买商业健康险以补充基本医疗保障。2020年年初新冠疫情又进一步激发了民众对健康保障的潜在需求,消费者在健康险领域的消费意愿和实际支出都呈上升趋势。2020年1至5月,我国商业健康险原保费收入3,927亿元,同比增长20.3%。银保监会数据显示,我国健康险密度(常住人口平均保费)已从2014年的116元/人上升至2019年的504元/人,而健康险深度(保费收入/GDP)在2019年也已达到0.71%。商业健康险相关政策针对医保基金的现实状况及人民的实际需求,自2014年开始,中央政府连续出台若干政策性文件以推动商业健康险的发展。2020年,医疗互助首次被纳入我国多层次医疗保障体系。中央纲领性文件明确了商业健康险和医疗互助在医疗保障体系中的重要作用和战略地位。同时,银保监会发布了相关配套支持政策及管理办法,各部门引导行业参与多层次医疗保障体系建设,在监管方面积极推进供给侧结构性改革,以推动和规范健康保险的发展,同时满足我国国民日益增长的多元化健康保障需求。创新康养金融产品分析与康养相关的金融产品范围广泛,本文主要聚焦于由互联网和数字技术等带来的科技创新,以及金融与服务结合带来模式/产品创新的4个细分领域:健康险TPA(第三方代理)、健康险营销创新、商业护理险和养老目标基金。健康险TPA(第三方管理公司)我国商业保险产品主要包含寿险、财产险、健康险、意外险四种类型,其中原保费收入的一半以上来自寿险。从市场规模来看,目前商业健康险在保险行业中发展最为迅速。2020年原保费突破8000亿元,过去5年平均年增速超过30%。与此同时,健康保险的赔付支出也在不断提高,2019年达到2,351亿元的规模,但相比成熟保险市场高达80%的赔付率仍有较大的增长空间。为了提高健康险的效率,近年TPA领域涌现出不少创新企业。他们根据各自的资源和核心技术优势,主要呈现出两类创新模式:一类以技术手段提高健康类保险在投保和理赔流程上的效率;另一类通过打通和健康管理/医疗/药品等相关服务的渠道,协助打造保险产品的差异化竞争优势。

首先是TPA效率提升。由于保险业务流程长、环节多、持续时间长,单个业务环节的外包可以实现专业化分工和资源的有效配置,提升整个行业的效率。通过云计算、大数据、人工智能、区块链及物联网等底层技术与保险行业的融合,可以针对保险业务的具体场景进行快速开发及应用,进一步推动保险行业的信息化进程。传统保险机构主要依靠人工开展理赔、发票审核等繁琐工作,内部交易成本比外包成本更高。针对这一痛点,TPA通过人工智能、大数据等技术手段尽可能减少理赔环节中的人为操作因素,规避骗保风险;且TPA可以集合多家保险机构的理赔需求,以实现规模效益,有效帮助保险机构降低人工成本,提升理赔效率。

目前市场上存在的产品和服务大多为通过大数据、人工智能、区块链、生物识别等技术为各级医保局/社保局和商业保险公司提供保险综合解决方案。主要基于软件销售,并提供相应的实施、维护及升级服务。面向政府的产品服务范围覆盖智能监管、宏观决策、运行监测、信用评价、综合支付、多层次保障和药耗招采等;面向公司的产品服务则覆盖创新险设计、智能承保核保、智能客服咨询和智能理赔等。然而,TPA在实际运营过程中也遇到诸多阻碍。首先,通过打通医院数据防止骗保是TPA提效的核心价值之一,但由于医院并没有动力与TPA协同,使得与医院HIS系统的打通工作极具挑战。纵然三甲医院有丰富的数据积累,但往往因为有绝对的发言权,难以实现数据共享,通常需要强有力的资源背景以及长时间的关系投入;同时,TPA可协助保险公司进行产品设计和定价,但由于消费者对于保险价格的精确性没有很高的敏感度,且通过数据分析加强风险控制更依赖于数据自身的可靠性,因此即使数据分析技术优良,但从保险机构看来,获客效果未必明显,控费效果也可能有限;最后,由于TPA机构成立时间较短,数据样本积累的时间有限(未能覆盖一个保险产品的完整周期),在使用真实数据进行保险产品开发时结果会产生争议。总体来看,我们认为未来拥有某些硬核优势的TPA可能可以通过持续扩大业务规模来提升行业壁垒,从而在某些特定领域占据较大市场份额;同时,部分有条件的TPA可以从产业链的下游逐渐向中上游渗透,例如医疗服务、产品开发及风控控费,甚至形成业务闭环;一旦TPA建立的医疗服务网络出现规模效应,行业集中度会逐步提升,在产业链中的议价能力可能越来越强。第二是TPA服务增值。健康险的核心是保健康,健康的促进需要聚合诸多服务要素。据中泰证券2020《金融服务保险科技行业调研报告》显示,保险公司在进行产品创新时往往会把一些促进健康的增值服务嫁接到产品里(例如:健康管理,医疗服务和药品相关服务等,见图4),特别是一些相对稀缺的医疗资源,以增加自身产品的独特性,吸引更多的客户购买。然而能全部自建此类服务功能的保险公司仅是少数。服务增值型TPA作为保险产品的补充,通过整合专业的健康管理、医疗和药品服务,形成完善专业的健康服务网络供应链平台,为保险公司提供各种服务集合,并在保险触发时为客户提供相关服务的交付,成为健康险发展背后的驱动力。这类公司通常以售卖保险产品的数量,按约定比例向保险公司收取佣金或按实际赔付需求提供的服务内容收费。然而提供不同服务内容的TPA公司境遇也大不相同。健康管理为主的TPA公司可能由于缺乏动态健康数据导致对客户健康状况难以进行准确的评估和反馈,因此现阶段健康管理服务多以促销和医疗支付为主,并未真正解决客户的健康问题;从供给端来看,当下的健康管理服务仅能与短险、百万医疗险等形式单一的产品结合;同时大数据处理方面亦有待深挖,现有的健康管理服务尚无法响应用户个性化的健康管理需求,同时也难以针对非标体人群承保所承担的风险进行评估与管控,导致产品成本过高,在短险、百万医疗险等健康险红海中陷入同质化竞争。医疗服务型TPA则需要撬动医院、医生资源形成专业服务网络,以及拓展更大范围医院的在职护师。然而搭建线下驻点护师网络极具挑战,保证医疗网络的厚度和专度需要大量资金长时间的投入,非一朝一夕可以建成。同时需要实现通过数据建模和智能匹配,给商保公司提供院前、院中、院后的可定制化服务,并在风控和费控上有所施展,数据积累不足会影响业务的发展潜力。药品相关服务型TPA的服务模式是医药分开(PBM,药品福利管理模式),需要第三方机构通过审核处方行为对不合理的处方提出修改和替换方案,实现药品费用支出合理化。但目前国内医疗机构、医生和药品收入的利益关系较为复杂,PBM在国内的探索尚处于起步阶段。同时,目前医保与医疗信息化建设行政分割、地域分割,部门间、医疗机构间信息互联互通水平较低,也没有形成统一的信息数据标准和互联互通机制,难以为PBM实施提供大量标准化数据信息,亦难为医保与医疗信息化系统提供有效支撑。同时,能与PBM模式更好衔接的商保同样处于起步阶段,市场份额占比较小,不占主导地位。

健康险营销创新健康险营销领域目前还是主要通过线下来实现。互联网保险销售仅占保险市场整体销售的1%-2%,但不管是通过赋能线下代理人,还是通过流量平台销售,或直接面对客户提供个性化咨询和销售,都聚焦于端到端销售效率的提升和服务的优化。赋能代理人这类营销指通过数字化手段提升代理人的销售能力和销售效率,包括展业工具、客户管理系统、营销工具以及提升代理人能力的学习平台和资讯平台的应用。这类公司主要以向保险机构收取佣金为主,小部分通过向代理人提供更多定制化的增值服务获取非佣金收入。流量平台销售类公司多为一些保险销售的中介平台,或通过第三方合作平台进行分销(如:互联网理财平台、保险内容博主和大V、旅行/医疗/健康网站等)。这类公司可以通过运营和管理B端的私域流量为保险公司提供客户数据、画像等信息,同时为B端合作伙伴提供销售支持以获得保险机构佣金收入。直接面对用户的销售和信息对接的公司,主要通过财商教育内容从各大流量平台引流自建流量池,建立起私域微信群,然后通过一对一咨询后转化为购买行为,完成C端销售的漏斗模式。这个过程中提供的服务通常是保险相关知识性内容的讲解,如保险知识的普及、保险产品的比较、保险案例的分析等,或是智能推荐工具及个性化方案的制定。整体来看,互联网保险销售尚处于发展早期,受监管政策影响较大。现阶段的互联网销售更多是作为传统渠道遭遇成本上升等短期困难时的替代选择,在线上线下流量获取成本趋同之后会进入到下一调整阶段。同时保险销售的互联网化要求公司具备复合能力,既懂互联网引流和运营,又懂保险销售,对团队能力要求较高。商业护理险商业护理险是指针对“失去身体自理能力,需要别人提供护理服务”之风险设计的市场化保险。通常是个人通过保险公司购买相关产品,有理赔需求时通过专家评定后,按约定报销护理费用,或直接获得保险公司签约的服务商提供的服务。目前,经营纯粹的针对未来可能发生的长期照护需求,提供自费的商业保险产品的公司极少,大多是将护理服务与健康险/意外险等既有险种结合,在赔付方案中包含医院陪护、护理服务、长期照护等服务或现金赔付的方式运作。本文作者:程越(北京大学汇丰商学院助教授)、赵宛秋(北京大学汇丰商学院创新创业中心高龄社会创研所执行所长)、王珺(北京大学汇丰商学院创新创业中心高龄社会创研所研究员)

文章来源:《北大金融评论》杂志2022年第1期(总第10期)

编辑:凌墨

(本文转载自 ,如有侵权请电话联系13810995524)

* 文章为作者独立观点,不代表MBAChina立场。采编部邮箱:news@mbachina.com,欢迎交流与合作。

收藏
订阅

备考交流

免费领取价值5000元MBA备考学习包(含近8年真题) 购买管理类联考MBA/MPAcc/MEM/MPA大纲配套新教材

扫码关注我们

  • 获取报考资讯
  • 了解院校活动
  • 学习备考干货
  • 研究上岸攻略